オンライン診療同意書

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オンライン診療を希望される方は、同意書が必要ですので、下記のPDFファイルをダウンロードして記入し、以下のいずれかの方法でご返信ください。

オンライン診療同意書(←こちらをクリック)
・受診される際にお持ち頂く
・FAXで送信する(FAX番号 0968-65-8686)
・郵送する(宛先 〒864-0041 熊本県荒尾市荒尾4160-256 こどもクリニック友枝)

実際にオンライン診療を受けるには、再診コードが必要です。
同意書がこちらに届き次第、再診コードを郵送致します。
なお、同意書には手数料として500円掛かるように書いておりますが、新型コロナウイルス感染症が落ち着くまでは無料とさせて頂きます。